發(fā)布日期：2017-05-27
如果說“醫(yī)聯(lián)體”是2017年醫(yī)療最熱詞之一，相信沒有人會(huì)反對。
從兩會(huì)政府工作報(bào)告明確要求三級醫(yī)院必須參加醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，到國務(wù)院《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》劃出時(shí)間表和路線圖，再到《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)范圍拓展到所有二級醫(yī)院。
全國多地醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開多種探索和嘗試，據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委數(shù)據(jù)顯示，截至2016年年底，全國已有205個(gè)地級以上城市開展醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)工作。
既有政策又有路徑，上下聯(lián)動(dòng)，環(huán)環(huán)相扣，一幅分級診療的美好畫卷似乎正在徐徐展開。
愿景雖美好，但是現(xiàn)實(shí)困境仍在，人才機(jī)制、資源配置、利益分配等多個(gè)難題待解。
醫(yī)聯(lián)體“困境”之一：大醫(yī)院的利益“算盤”—不放病人
由于缺少平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，原本屬于優(yōu)化資源配置，引導(dǎo)合理就醫(yī)秩序的醫(yī)聯(lián)體模式陷進(jìn)利益博弈的泥潭。其中大醫(yī)院首當(dāng)其沖，甚至被指借此“虹吸”患者。
按照政策規(guī)劃，醫(yī)聯(lián)體將實(shí)現(xiàn)“上傳下轉(zhuǎn)”的雙向轉(zhuǎn)診制度，但就目前公布的數(shù)據(jù)來看，效果尚不理想。
2017年1月召開的北京市十四屆人大五次會(huì)議“建設(shè)和諧宜居之都”新聞發(fā)布會(huì)上，時(shí)任北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英公布的數(shù)據(jù)顯示，2016年前三季度，北京53個(gè)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，上轉(zhuǎn)患者共計(jì)222436人次，下轉(zhuǎn)患者40352人次，差異明顯。
據(jù)“醫(yī)聯(lián)體”有關(guān)章程，在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)部，對于在大醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者，其康復(fù)治療等醫(yī)療項(xiàng)目將轉(zhuǎn)由基層醫(yī)院承擔(dān)。但就目前來看，轉(zhuǎn)診動(dòng)力明顯不足。可以說，現(xiàn)在的“醫(yī)聯(lián)體”大都能實(shí)現(xiàn)危重癥患者的“向上轉(zhuǎn)診”，而“向下轉(zhuǎn)診”幾乎為零。
雙向轉(zhuǎn)診的難題不僅體現(xiàn)在基層醫(yī)院“無利可圖”上，從牽頭醫(yī)院的角度，也并不愿“放掉”手中“有利可圖”的患者。多位三甲醫(yī)院院長曾向健康界透露，患者作為醫(yī)院收入的主要來源，如果都往基層下沉，勢必影響自身利益。
這一實(shí)際問題，是醫(yī)聯(lián)體模式多年來的主要反對聲音，事實(shí)上，真的不可破局么？未必。
醫(yī)聯(lián)體“困境”之二、小醫(yī)院的資源瓶頸—沒好醫(yī)生
人才是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)一體化的首要因素，只有通過合理的人才管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)優(yōu)化重組，充分提高衛(wèi)生人才的工作效率，才能達(dá)到提升基層醫(yī)療水平的目的。不過，由于在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級別類似于行政等級，等級越高，醫(yī)事服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高。在此背景下，處于底層的基層醫(yī)院很難吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人才。
健康界從“2016健康中國--基層論壇”獲取的一組數(shù)據(jù)印證了這一結(jié)論。
該數(shù)據(jù)顯示，2010年至2015年，基層衛(wèi)生人員數(shù)量年增長率僅為1.88%，而醫(yī)院人員的增長率則為7.73%；與此同時(shí)，基層衛(wèi)生人員占全國衛(wèi)生人員比例在逐年下降，六年里，占比從39.99%降到33.69%；基層衛(wèi)生人員流失比例也是最高的，六年內(nèi)，30%的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生過人員流失，相對于醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層人員流出率最高。
收入水平成為基層醫(yī)生流失的重要原因。統(tǒng)計(jì)顯示，2015年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中的從業(yè)人員年收入為5萬元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為6萬元，醫(yī)院醫(yī)生僅陽光收入平均就在10萬元以上。
正如廣東省衛(wèi)生計(jì)生委巡視員廖新波所說，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)損失最多的二級醫(yī)院對于幫扶基層醫(yī)院可謂是有心無力。不少二級醫(yī)院——尤其是縣級公立醫(yī)院——幾年前不斷擴(kuò)張，而大量人才資源卻流失至大醫(yī)院，“本身就缺少醫(yī)生，自身都是泥菩薩，哪里顧得了其他人，更沒有人愿意去基層了。”陜西山陽縣衛(wèi)計(jì)局副局長徐毓才如此評價(jià)。
在他看來，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需要改革基層所有不利于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的體制機(jī)制和政策，包括無處不在的等級制（醫(yī)院評審等級制、醫(yī)師等級制、收費(fèi)等級制、工資等級制）、醫(yī)師執(zhí)業(yè)的嚴(yán)格管制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)置審批，編制制度，職稱晉升等等。
三種可資借鑒的模式
困境之下，機(jī)遇同樣并存。
“讓技術(shù)跑，而不是病人跑。”這是當(dāng)初政府組建“醫(yī)聯(lián)體”的初衷，通過把基層醫(yī)院和三甲醫(yī)院串聯(lián)起來，將后者的醫(yī)療技術(shù)輻射到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓優(yōu)質(zhì)資源下沉，從而提升基層的醫(yī)療水平。
顯然，連接在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，起著至關(guān)重要作用。 這點(diǎn)，正在給醫(yī)聯(lián)體探索帶來不一樣的期待。
事實(shí)上，盡管當(dāng)前仍存在諸多體制上的障礙，但在當(dāng)前政策和原有體制空間支撐下，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的“點(diǎn)睛之筆”正在各地開花。
醫(yī)聯(lián)體“破局”之區(qū)域醫(yī)聯(lián)體：讓醫(yī)聯(lián)體真正跑起來
2016年，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)哪家最強(qiáng)？也許很多人會(huì)說河南省人民醫(yī)院。作為2017年2月11日央視《新聞聯(lián)播》“全面深改惠民生”專題報(bào)道中的重要案例，河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺這一國內(nèi)連接醫(yī)院數(shù)最多的醫(yī)聯(lián)體，屢次獲得國家層面點(diǎn)贊。
點(diǎn)贊并不是空穴來風(fēng)，而是源自一份沉甸甸的成績單：與全省18個(gè)地市的17家市級醫(yī)院、108個(gè)縣區(qū)的111家縣級醫(yī)院建立“資源共享、分工明確”的互聯(lián)智慧分級診療服務(wù)體系，進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教學(xué)，幫助基層提升醫(yī)療服務(wù)能力。截至2017年2月底，共義診患者34289人次，查房28006人次，示范手術(shù)1151臺，疑難病會(huì)診7570人次，教學(xué)培訓(xùn)1926場，異地隨訪患者128例，遠(yuǎn)程會(huì)診3210例，遠(yuǎn)程病理診斷9041例，遠(yuǎn)程心電13140例，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)患者1700余例。
不止于此，目前河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療平臺上已集成整合了12項(xiàng)基本功能，其中有包括病理、影像、超聲、心電在內(nèi)的各學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診，遠(yuǎn)程視頻會(huì)診，多學(xué)科會(huì)診，遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)，遠(yuǎn)程重癥急救指導(dǎo)，雙向轉(zhuǎn)診，遠(yuǎn)程教學(xué)等功能。病理、心電、手術(shù)、麻醉、急救、重癥監(jiān)護(hù)等信息可在體系內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)間自由流動(dòng)。
缺乏共享共建機(jī)制和利益分配一直是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的軟肋，為充分保障分級診療的有序推進(jìn)，河南省人民醫(yī)院推行了“首席專家+聯(lián)絡(luò)員對接服務(wù)”的地圖式責(zé)任管理機(jī)制。
落實(shí)到具體則為，按地市分片包干負(fù)責(zé)，臨床專家作為聯(lián)絡(luò)專家、首席學(xué)科專家或名譽(yù)院長、副院長，聯(lián)絡(luò)員地圖式定位管理，形成“院領(lǐng)導(dǎo)包片+首席學(xué)科專家負(fù)責(zé)+聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)”工作機(jī)制，同時(shí)探索、并推廣固定醫(yī)院、固定時(shí)間、固定專業(yè)的“三固定”工作模式。
至此，依托于智慧分級診療平臺，河南省融匯醫(yī)療資源，貫通醫(yī)療始終，將人口大省的群眾就醫(yī)體系盤活理順，構(gòu)建起三級診療格局，提高醫(yī)療服務(wù)可及性。
醫(yī)聯(lián)體“破局”之專科醫(yī)聯(lián)體：縱向盤活醫(yī)療資源
醫(yī)聯(lián)體建設(shè)大幕徐徐拉開，除了已有的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體外，旨在以特色專科為主，聯(lián)合其他相同專科技術(shù)力量，形成區(qū)域內(nèi)若干特色專科中心，提升解決專科重大疾病的救治能力，形成補(bǔ)位發(fā)展模式的專科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)也不斷推進(jìn)。
與其他醫(yī)聯(lián)體的最大區(qū)別在于，專科醫(yī)聯(lián)體突出專科特色，橫向盤活現(xiàn)有醫(yī)療資源，將碎片化資源整合成一個(gè)系統(tǒng)。以湖南兒科醫(yī)聯(lián)體為例，其成立時(shí)間雖只有一年左右，但卻以湖南省兒童醫(yī)院為核心，打通湖南、江西、云南三省，聯(lián)合近百家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過醫(yī)療、互聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)深度融合，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享。
目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)了“四個(gè)統(tǒng)一”，即統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一診斷路徑、統(tǒng)一治療規(guī)范、統(tǒng)一服務(wù)管理，以充分發(fā)揮優(yōu)質(zhì)兒科資源的引領(lǐng)和技術(shù)輻射作用；建設(shè)“五個(gè)平臺”，即兒科與兒科專家展示平臺、兒科與服務(wù)管理指導(dǎo)平臺、兒科醫(yī)生與患者交流平臺、兒科醫(yī)學(xué)的遠(yuǎn)程協(xié)作平臺、兒科醫(yī)護(hù)人員的學(xué)習(xí)平臺；聚焦“六大功能”，即全省兒科隊(duì)伍能力建設(shè)展示平臺、兒科診療協(xié)作信息聯(lián)通平臺、區(qū)域兒童危急重癥患兒救治平臺、兒科遠(yuǎn)程影像互聯(lián)診斷平臺、兒科醫(yī)務(wù)人員教學(xué)平臺、家長尋醫(yī)問藥咨詢平臺。推進(jìn)“八大互動(dòng)”，即義診會(huì)診、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)巡講、學(xué)術(shù)探討、進(jìn)修學(xué)習(xí)、管理推廣、技術(shù)推進(jìn)、科研協(xié)作。
不同于普通的“松散型”醫(yī)聯(lián)體，湖南兒科醫(yī)聯(lián)體不僅在人才與技術(shù)上形成合力，在管理與服務(wù)上也已形成聯(lián)動(dòng)。在中日友好醫(yī)院院長王辰看來，專科醫(yī)聯(lián)體就是要專門解決某專科領(lǐng)域醫(yī)療和學(xué)科建設(shè)問題，是“提高型”醫(yī)聯(lián)體。作為稀缺醫(yī)療資源，湖南兒科醫(yī)聯(lián)體滿足當(dāng)下兒科醫(yī)師不足困境下“二孩”醫(yī)療需求，其覆蓋范圍可以繼續(xù)擴(kuò)大。
醫(yī)聯(lián)體“破局”之互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院：輻射大醫(yī)院服務(wù)能力
從國家對醫(yī)聯(lián)體明確提出的破除行政區(qū)劃等限制，結(jié)果互認(rèn)、處方流動(dòng)、資源共享，加快家庭醫(yī)生簽約，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生流動(dòng)無限制，基層診療量加入考核四項(xiàng)建設(shè)要求和執(zhí)行路徑中，不難發(fā)現(xiàn)，推行醫(yī)聯(lián)體的本質(zhì)其實(shí)是通過縱向的資源整合和橫向跨區(qū)域的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才、設(shè)備、信息等資源的優(yōu)化配置。
而這，與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的效果不謀而合。據(jù)了解目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、團(tuán)隊(duì)醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療，而包括影像、檢查檢驗(yàn)、電子病歷與健康檔案共享等都可實(shí)現(xiàn)互聯(lián)共享。
基于此，當(dāng)前眾多三甲醫(yī)院已紛紛探索從互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院角度進(jìn)行醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。以浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為例，2016年2月17日，浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院正式運(yùn)行，通過虛擬線上院區(qū)與實(shí)體線下院區(qū)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)線上預(yù)約、問診、診斷、開具處方、檢驗(yàn)檢查與線下實(shí)施檢查檢驗(yàn)、藥物配送的無縫對接，打造醫(yī)療服務(wù)閉環(huán)。
從2016年上線至2017年上線一周年，到2月16日為止浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共服務(wù)過10123名患者，接受9774次名醫(yī)線上問診、5670次專科會(huì)診。截至2月16日，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院與浙江省內(nèi)外20家市縣級醫(yī)院、52個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院站點(diǎn)、64家藥店開展了協(xié)作。
一邊是大醫(yī)院放不下，基層醫(yī)院接不住的難題待解，一邊是到國家政策的攻城拔寨，顯然，在現(xiàn)有格局下，關(guān)于哪種類型醫(yī)聯(lián)體更好的討論短時(shí)間內(nèi)不會(huì)停止，醫(yī)聯(lián)體模式注定千姿百態(tài)。
區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、專科醫(yī)聯(lián)體、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院……哪種模式更適合，待解空間巨大。
來源：搜狐
